Aneta Kiepiela-Koperek, logopeda/pedagog, Poznań

ARTYKUŁ ZOSTAŁ OPUBLIKOWANY W WIELKOPOLSKIM PRZEGLĄDZIE LOGOPEDYCZNYM 1/12/2014

MUTYZM WYBIÓRCZY

(w subiektywnym skrócie)

 

Według międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych- ICD 10 kryteria diagnostyczne mutyzmu selektywnego F 94.1 przedstawiają się następująco: [Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (ang.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) – międzynarodowy system diagnozy nozologicznej.. ICD-10 jest opracowana przez WHO i obowiązuje w Polsce od roku 1996]

1) Ekspresja i rozumienie języka przez dziecko w granicach dwóch odchyleń standardowych.

2) Możliwa jest do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których od dziecka mówienie jest oczekiwane, pomimo mówienia w innych sytuacjach.

3) Czas trwania wybiórczego mutyzmu przekracza 4 tygodnie.

4) Zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia

Kryteria według DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – APA)

1) Brak mówienia w określonych sytuacjach (w których mówienie jest oczekiwane) pomimo mówienia w innych

2) Zaburzenie utrudnia osiąganie sukcesów edukacyjnych lub zawodowych oraz komunikację społeczną

3) Czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 1 miesiąc (nie ogranicza się do pierwszego miesiąca w szkole)

4) Brak mówienia nie wynika z braku znajomości języka lub dyskomfortu związanego z posługiwania się danym językiem

5) Zaburzenia nie można wyjaśnić poprzez zaburzenia komunikacji (np.jąkanie), całościowe zaburzenia rozwoju (autyzm), zaburzenia psychotyczne (schizofrenia)

Kryteria według DSM V (APA, 2013)

(Kolejna edycja klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, która została wydana 18 maja 2013 roku)

1) Charakteryzuje się stałym brakiem mówienia w sytuacjach społecznych, mimo że dziecko jest w stanie mówić w innych, znanych mu sytuacjach; inne kryteria to:

2) brak mówienia w określonych sytuacjach przez okres minimum jednego miesiąca (nie bierze się pod uwagę pierwszego miesiąca w szkole lub przedszkolu)

3) nie mówienie nie jest wynikiem braku wiedzy lub nieznajomości języka

4) braku mówienia nie da się lepiej wyjaśnić przez zaburzenia komunikacji lub inne nieprawidłowości

Dzieci z tym zaburzeniem:

1) czasami używają komunikacji niewerbalnej, mogą być skłonne lub nawet chętne do wykonywania czynności/udziału w sytuacjach społecznych, w których nie jest wymagane mówienie

2) nie inicjują rozmowy i nie odpowiadają, kiedy ktoś je o coś pyta (ale mogą wykazywać minimalne reakcje).

Tyle mówią klasyfikacje. Czy jest to jasne dla osób z mutyzmem wybiórczym i ich rodzin? Raczej nie. Zatem postaram się w skrócie i w jak najprostszy sposób to wyjaśnić.

Definicja mutyzmu wybiórczego

Mutyzm Wybiórczy (Selective Mutism) jest złożonym zaburzeniem lękowym, charakteryzującym się niezdolnością mówienia i porozumiewania się w odpowiedni sposób społecznie akceptowany (werbalnie) w wybranych sytuacjach społecznych. Dzieci z MW są w stanie mówić i komunikować się w sytuacjach, w których czują się bezpiecznie i wygodnie jak w domu (E.Shipon-Blume 2013)

Mutyzm Wybiórczy – po zakończeniu rozwoju mowy zachowana zdolność mówienia. Dzieci z MW mówią, ale komunikują się tylko czasami. Robią to tylko w pewnym kręgu ludzi nieświadomie wybranych. Same decydują kiedy chcą milczeć i same zdecydują, z kim rozmawiać. Ale to nie jest regułą. W większości przypadków komunikacja rodzinna jest prawidłowa, ale tylko w najwęższym kręgu rodziny (rodzice, rodzeństwo), a już kontakt słowny z dziadkami i dalszą rodziną wydaje się niemożliwy. (Hartman, Lange 2008)

Mówiąc prościej: Mutyzm Wybiórczy jest zaburzeniem lękowym. Lęk objawia się nie mówieniem w wybranych sytuacjach (w przedszkolu, w szkole, w towarzystwie obcych osób lub w towarzystwie wybranych osób z rodziny, itp.).

Dziecko nie mówi nie dlatego, że jest uparte, złośliwe, manipulujące, ale dlatego że nie może, choć bardzo chce. Dzieci te odczuwają paniczny lęk przed mówieniem. Taki sam jak niektórzy z nas na widok pająka, psa czy wody. Każdy, kto choć raz w życiu doświadczył panicznego lęku może poniżej wybrać te objawy lękowe, których doznał (szczególnie objawy wegetatywne).

Jakie są objawy wegetatywne, psychosomatyczne i emocjonalne mutyzmu wybiórczego?

  • Pocenie się rąk, twarzy a nawet całego ciała
  • Zaczerwienienie lub zblednięcie na twarzy
  • Problem z oddychaniem
  • Drżenie rąk a nawet całego ciała
  • Przyspieszony puls
  • Ból/ścisk w klatce piersiowej, gardle
  • Ból głowy, żołądka (w skrajnych przypadkach wymioty)
  • Niestrawność, biegunka
  • Wyczerpanie fizyczne i umysłowe
  • Trudności w utrzymaniu kontaktu wzrokowego
  • Unikanie sytuacji, które kojarzą się z mówieniem (przedszkole, szkoła, sklep, spotkania rodzinne, obce dzieci na placu zabaw…)
  • W skrajnych przypadkach sztywnienie, dzieci wydają się jakby nieobecne
  • W niektórych sytuacjach nawet nie są w stanie przytaknąć lub potrząsać głową
  • Wstyd
  • Nerwowość
  • Niska samoocena
  • Poczucie bezwartościowości
  • Depresja
  • Samotność
  • Ataki paniki
  • Nadwrażliwość
  • Unikanie konfrontacji
  • Upór
  • Perfekcjonizm
  • Tendencje twórcze
  • Niezdecydowanie i niepewność
  • Płacz
  • Autoagresja (np. gryzienie się po rękach, uderzanie w głowę)
  • Agresja wobec innych
  • Niemożność spożywania posiłku w obecności innych lub zasłanianie ust podczas jedzenia
  • Niemożność korzystania z toalety poza domem (dzieci te potrafią cały dzień nie chodzić do toalety w przedszkolu)
  • Zakrywanie twarzy podczas uśmiechania się
  • Nie lubią być w centrum uwagi
  • Nie lubią zmian
  • I wiele innych, które są indywidualne dla każdego dziecka

Kiedy zaczyna się mutyzm wybiórczy?

Nie wiadomo dokładnie kiedy zaczyna się mutyzm. Wiadomo, że pierwsze objawy widoczne są zwykle w przedszkolu a więc 2,5-3 r.ż. Jest to moment, kiedy dziecko zaczyna wychodzić na zewnątrz koła rodziny.

Co jest przyczyną mutyzmu wybiórczego?

Przyczyny nie są jasne, choć uważa się, że MW występuje w wyniku lęku. Dziecko zazwyczaj dziedziczy skłonność do doświadczania lęku od członka rodziny (w moich ankietach wszyscy rodzice opisywali, że sami lub ich małżonek albo dziadkowie, w dzieciństwie byli nieśmiali i/lub małomówni).

Niektóre dzieci mają problemy z przetwarzaniem informacji sensorycznych, np. przepychanie się w grupie czy hałas. Co w sytuacji, np. przedszkolnej, nie pomaga a wręcz utrudnia dziecku komunikację.

Nie ma też dowodów na to, że dzieci te doznały szczególnej przemocy, urazu czy zaniedbania (oczywiście statystycznie istnieje prawdopodobieństwo takich sytuacji, ale nie są one większe u dzieci z MW niż u innych – na stricte ten temat brak danych lub ja do nich nie dotarłam).

Może się zdarzyć, że w wyniku stresu pourazowego dziecko może wycofać się z mówienia. Jednak ten typ wycofania mowy jest inny niż MW. Tu dziecko nagle przestaje mówić w środowisku (np. w domu), w którym wcześniej nie miało trudności.

Jak często występuje mutyzm wybiórczy?

Szacuje się, że w każdym przedszkolu i w każdej szkole jest lub było jedno dziecko z MW. Najczęściej u dziecka nie rozpoznaje się MW tylko mówi się o nim „nieśmiałe”. Choć osobiście liczę, że w niedługim czasie świadomość na temat mutyzmu wybiórczego będzie rosła a tym samym więcej dzieci otrzyma właściwą pomoc.

Według literatury, mutyzm wybiórczy występuje częściej u dziewczynek (nie będę polemizować, dodam tylko, że wśród wszystkich dzieci z którymi prowadziłam i prowadzę terapię, w 80% to chłopcy). A także wśród rodzin dwujęzycznych lub tych, którzy ostatnio wyemigrowali, w populacjach mniejszości etnicznych.

Co mogą zrobić rodzice gdy podejrzewają u dziecka mutyzm wybiórczy?

Nie leczony MW może prowadzić do izolacji, niskiej samooceny, fobii społecznej a jeśli trwa bez pomocy do wieku dojrzewania i dłużej, może prowadzić do załamania nerwowego, a w skrajnych przypadkach do samobójstw, jeśli w porę nie zastosuje się leczenia.

Rozpoznanie mutyzmu wybiórczego w wieku przedszkolnym i odpowiednio prowadzona terapia może z powodzeniem pokonać tę chorobę.

Nie można jednak „tej walki” wygrać w pojedynkę. Należy zaangażować w ten proces przedszkole/szkołę, rodzinę i znajomych z którymi dziecko ma kontakt. Wszystkie działania powinny być prowadzone pod stałą opieką wykwalifikowanych lekarzy i terapeutów, którzy wzajemnie się uzupełniają dla dobra dziecka: psycholog, psychiatra, logopeda, pedagog, nauczyciel, lekarz rodzinny…

Skuteczność leczenia zależy od:

  • Jak długo dziecko miało MW zanim został zdiagnozowany?
  • Jak silny jest lęk przed mówieniem?
  • Czy występują dodatkowe czynniki mogące stanowić przeszkodę terapii? – środowisko dziecka, brak odpowiednich specjalistów w miejscu zamieszkania dziecka lub trudność dotarcia do nich ze względu na znaczną odległość, świadomość czym jest MW….
  • Zaangażowania i współpracy ze sobą specjalistów
  • Skutecznie dobranych metod terapii
  • I wiele innych

Czy wprowadzać leczenie farmakologiczne?

Tę decyzję podejmuje wyłącznie lekarz. Leki mogą być odpowiednie dla starszych dzieci i młodzieży, których lęk prowadzi do depresji i innych problemów. Leki nie powinny być stosowane jako alternatywa do zmian środowiskowych i behawioralnych.

Jaki jest cel terapii?

Celem terapii jest:

  1. Zbudowanie zaufania między Terapeutą a Dzieckiem i Jego Rodziną.
  2. Stworzenie atmosfery sprzyjającej obniżeniu lęku związanego z komunikacją.
  3. Wygaszenie negatywnych emocji i zachowań dzięki ich rozpoznaniu, nazwaniu, zrozumieniu.
  4. Osiągnięcie mówienia w każdej sytuacji.

Czego nie robić podczas terapii? Wskazówki dla rodziców i terapeutów.

  • Nie koncentrować się na mówieniu dziecka, ale na obniżeniu jego lęku
  • Nie naciskać i nie zmuszać dziecka do czegoś, czego nie chce robić (jeśli nie chce grać, bawić się, wejść z nami w jakąkolwiek relację terapeutyczną. Lepiej nic nie robić przez godzinę niż zepsuć to, co już udało się wypracować)
  • Nie okazywać zdziwienia, euforii gdy dziecko zacznie mówić (być może na początek będzie to tylko szept lub odpowiadanie tak/nie)
  • Nie dawać dziecku za każdym razem taryfy ulgowej, np. w grach, ale traktować je jak równego sobie partnera
  • Nie poddawać się przy pierwszych nieudanych próbach nawiązania kontaktu z dzieckiem i nie zrażać się kiedy zdarzy się regres
  • Wprowadzić zasady i je respektować
  • Nie nagradzać dziecka za mówienie, tylko za wysiłek włożony w terapię. Brak mówienia w tej sytuacji byłby dla dziecka jednoznaczny z koniecznością wprowadzeniem kary, o której nie może być mowy!

Co robić podczas terapii? Wskazówki dla rodziców i terapeutów.

  • Zaufać terapeucie (wcześniej nie bać się sprawdzić jego kompetencji)
  • Okazywać cierpliwość i zrozumienie
  • Być w ciągłej gotowości do pomocy, ale nie narzucać się
  • Obserwować, uczyć się jego niewerbalnych sygnałów, które nam daje, aby pokazać nam, że jest gotowe iść dalej
  • Zapewniać, że każda dodatkowa aktywność komunikacyjna jest dobra i ostatecznie zmierza do osiągnięcia celu jakim jest mówienie w każdej sytuacji społecznej
  • Modyfikować terapię w zależności od wieku dziecka, jego upodobań, stanu emocjonalnego w dniu terapii
  • Prowadzić dziennik, aby po każdej wizycie zapisać nowe spostrzeżenia i wnioski
  • Współpracować z każdym, kto może nam pomóc w terapii
  • Współpracować z przedszkolem/szkołą
  • Konsultować się z bardziej doświadczonymi koleżankami/kolegami

 

Piśmiennictwo:

  • Hartman B., Lange Boris, „Mutismus v dětstvì, mládì a dospělosti“, TRITON, Praha, Czechy, 2008
  • Shipon-Blume E., „The Selective Mutism Summer Vacation & Back to School Guide”, 2013
  • Johnson M., Wintgens A., “Can I tell you about Selective Mutism?”, Jessica Kingsley Publishers, 2012

Źródła internetowe:

  • www.smira.org.pl
  • www.selectivemutismcenter.org
  • www.aimuse.it

Źródła własne:

  • Zgromadzona dokumentacja na podstawie własnej praktyki.
  • Autorski program terapeutyczny (w przygotowaniu do druku).